| Procedimento | Documentação exigida |
|---|---|
| Procedimentos radiológicos e tomográficos | Recibo ou nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente e pedido de exame respectivo, emitido por cirurgião-dentista. |
| Prótese fixa unitária e núcleo Intrarradicular¹ | Recibo ou nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente, orçamento detalhado e formulário de ressarcimento odontológico com autorização prévia e auditoria final do tratamento. |
| Prótese parcial removível (PPR), prótese total (dentadura completa) e total imediata (dentadura provisória)¹ | Recibo ou nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente, orçamento detalhado e formulário de ressarcimento odontológico com autorização prévia e auditoria final do tratamento. |
| Placa interoclusal (placa miorrelaxante para bruxismo) | Recibo ou nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente, orçamento detalhado e formulário de ressarcimento odontológico com auditoria final do tratamento. |
| Equipe cirúrgica (cirurgião, auxiliares e instrumentador) responsável por cirurgia ortognática | Nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente especificando os nomes dos profissionais da equipe cirúrgica. |
| Anestesiologista para cirurgia ortognática, de trauma ou de ATM e para procedimentos realizados em ambiente hospitalar em pacientes com necessidades especiais¹ | Recibo ou nota fiscal quitada em nome do titular ou do paciente. |
¹ Necessita autorização prévia.