Documentação necessária para solicitar reembolso de despesas

Autorização inicial (prévia) – Saiba como solicitar a autorização prévia

  1. Orçamento detalhado contendo:
    • Nome do paciente
    • Nome do procedimento
    • Número do dente que será tratado
    • Valor individual de cada procedimento
    • Data
    • Assinatura e carimbo do profissional
  2. Foto do(s) dente(s) a ser(serem) tratado(s)
  3. Radiografia do(s) dente(s) a ser(serem) tratado(s), já com o canal realizado

ATENÇÃO:
A perícia poderá solicitar informações e documentos adicionais como relatórios e laudo de exames.

Autorização final

  1. Relatório de conclusão do tratamento contendo:
    • Nome do paciente
    • Procedimento realizado
    • Número do dente tratado
    • Data de conclusão do tratamento
    • Declaração do dentista afirmando que tratamento foi concluído de forma satisfatória
    • Assinatura e carimbo do profissional
    • Ciente do paciente (assinatura do paciente)
  2. Radiografia do(s) dente(s) tratado(s) com tratamento finalizado

Alguma dificuldade?

Caso você esteja com dificuldades entre em contato com a Central de Atendimento no 0800 729 2326, que atende 24hs por dia, 7 dias por semana.