Documentação necessária para solicitar reembolso de despesas
Autorização inicial (prévia) – Saiba como solicitar a autorização prévia
A autorização prévia para cirurgia ortognática deve ser solicitada via hospital, pelo dentista assistente.
- Laudo do Cirurgião contendo:
- Descrição completa da patologia e da técnica cirúrgica com indicação do CID
- Data, hora e local previstos para a cirurgia
- Dias de internação previstos, com especificação se há necessidade de regime de UTI
- Discriminação e justificativa técnica do material especial a ser usado na cirurgia, em consonância com a Resolução 115/2012, do Conselho Federal de Odontologia, vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva
- Descrição do tipo de cirurgia que será realizado, de acordo com os códigos de Cirurgia Ortognática previstos na tabela adotada pelo Programa Pró-Saúde
- Declaração de que os honorários não serão faturados pelo hospital, esclarecendo que os honorários da equipe cirúrgica serão pagos de forma particular
- Documentação ortodôntica recente (período inferior a 1 ano) contendo:
- Radiografia panorâmica
- Telerradiografia com análise cefalométrica
- Modelos de estudo
- Fotos intra e extrabucais
- Traçado predictivo manual (em folha de acetato) ou digital (software):
Descrever as direções e mensurações em mm dos movimentos dos maxilares. - Relatório circunstanciado do ortodontista
Contendo inclusive a concordância com o momento cirúrgico
ATENÇÃO:
- Se o paciente possuir outros exames complementares relacionados ao caso (exemplo: polissonografia), deverá apresentá-los para análise
Autorização final
- Relatório de conclusão do tratamento contendo:
- Nome do paciente
- Nome do procedimento realizado
- Região tratada
- Data de conclusão do tratamento
- Declaração do dentista afirmando que tratamento foi concluído de forma satifatória, contendo OPME efetivamente utilizado
- Assinatura e carimbo do profissional
- Ciente do paciente (assinatura do paciente)