O beneficiário poderá solicitar reembolso das despesas médicas-hospitalares quando forem atendidos por instituições ou profissionais que não façam parte da rede credenciada, desde que o procedimento/serviço prestado esteja contemplado no Rol de cobertura do Pró-Saúde e haja pertinência técnica aprovada pela Perícia Médica do programa.
O Ressarcimento de procedimentos com cobertura obrigatória do Pró-Saúde, para casos em que não haja profissionais credenciados, está regulamentado na Instrução normativa nº 01 de 2018.
A instrução normatiza a possiblidade de pagamento de até 3 vezes o valor de tabela de um determinado procedimento (com cobertura obrigatória) em virtude da ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados se, e se somente se, for encaminhado, PREVIAMENTE a realização do procedimento, um orçamento com os valores a serem cobrados.
Para requerer esta autorização, o beneficiário deverá enviar e-mail para o endereço reembolso.prosaude@camara.leg.br, encaminhando um orçamento com os valores a serem cobrados e mencionando no e-mail a cidade/estado da indisponibilidade de profissionais credenciados para a realização do serviço.
- Assistência Domiciliar (Tratamento Seriado e continuado com Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional, etc);
- Medicamento de utilização prolongada (Hormônio de Crescimento e quimioterápicos orais não “off label”);
- Home Care por empresa quando não há credenciamento na região.
Atenção: em regra, não há reembolso de despesas com internação domiciliar – home care por empresa. Este serviço é oferecido exclusivamente pela rede credencidada, exceto quando não houver credenciamento na região
A solicitação de reembolso deve ser realizada mediante envio dos documentos necessários (Documentos fiscais, recibos, pedido médico, etc.) por meio da área restrita do beneficiário. Após o envio da solicitação, o beneficiário poderá acompanhar a situação do reembolso pela área restrita, acessando menu “Reembolso” > opção “Solicitação de Reembolso”.
É necessário apresentar o Documento Fiscal do serviço prestado (Nota Fiscal ou Recibo), além do pedido médico ou demais documentos pertinentes ao tipo de atendimento realizado. Para acessar a relação completa de documentos necessários por tipo de atendimento, acesse a área de reembolsos e solicitações da Área restrita do beneficiário.
- Recibo: Recibos de pagamento serão aceitos apenas por profissionais autônomos, por serem pessoas físicas mediante apresentação do CPF do profissional executante.
- Nota Fiscal: Prestadores que possuem CNPJ é obrigatório a apresentação da Nota Fiscal. Quando a instituição for isenta de apresentar nota fiscal, deverá ser encaminhado, junto ao recibo, documento de isenção fiscal do órgão competente – municipal, estadual ou federal, ou declaração da própria instituição, citando a legislação que a isentou.
Independente do procedimento realizado, para o efetivo reembolso, não serão aceitos como documentos comprobatórios para a prestação de serviços:
- Recibos rasurados;
- Recibos Provisórios de Serviços (RPS);
- Recibos temporário (em forma de caução), nota de débito ou duplicatas;
- Declarações ou orçamento de prestação de serviços.
Regras Gerais (Nota Fiscal e Recibo):
- Deverá estar em nome do beneficiário (Paciente) ou, se em nome do titular, deverá conter a informação sobre quem foi o beneficiário (Paciente) do procedimento. Se caso tal informação não constar na Nota Fiscal, apresentar uma declaração emitida pelo prestador do serviço – que faça referência ao número da Nota Fiscal– mencionando o nome do beneficiário (paciente);
- Deve conter o valor unitário por procedimento e o valor total;
- Deverá constar a descrição clara do procedimento realizado (nome e/ou código TUSS do procedimento). Expressões genéricas como “Serviço Médico” ou “Serviço Prestado” não são aceitas;
- Não pode englobar atendimentos referentes a mais de um beneficiário.
Regras Específicas:
Recibo – Deve conter as seguintes informações:
- Nome e CPF do Profissional executante;
- Número de Registro do Profissional no respectivo Conselho (CRM, CRP, CRF, Crefito, etc.);
- Valor pago (numérico e por extenso).
Nota Fiscal – Exige-se a prova inequívoca da quitação das Notas Fiscais, tendo em vista que as mesmas atestam apenas a venda ou contratação de um serviço.
Este fato não se confunde com a quitação dos valores (gasto) referentes à venda ou serviço contratado. Diante disso, a Nota Fiscal deverá estar quitada com alguma dessas formas abaixo:
- Expressão “pagamento à vista”, “dinheiro” ou “cartão de débito/crédito” no corpo da nota.
- Carimbo de recebemos (Datado e assinado pelo prestador do serviço).
- Forma de pagamento “à vista”, “dinheiro” ou “cartão de débito/crédito” em consulta à página da Receita Federal pela chave de acesso.
- Carimbo e Assinatura do Profissional.
Observação: Pagamento em “Cheque” não comprova quitação.
O Pedido Médico deve conter data de emissão que atenda os seguintes quesitos:
- Data de emissão anterior ou igual a data de realização do procedimento (ou data da primeira sessão realizada);
- A data de emissão deve ser de, no máximo, 60 dias anteriores a data de realização do procedimento (ou data da primeira sessão realizada).
Com a exceção de Pilates, cujo a data de emissão deve ser de, no máximo, 90 dias.
As pendências deverão ser atendidas no prazo de 60 (sessenta) dias contados a partir da data do encaminhamento da primeira pendência. Não será acolhido e admitido o reembolso quando os prazos de emissão de documento ou de cumprimento de pendência estiveram ultrapassados.
O reembolso se dará pelos valores das tabelas adotadas pelo Programa, sobre o qual incidirá o desconto da participação de 25% para todos os cargos (tanto nível médio, quanto superior), observando o limite mensal de R$1.536,00 (um mil, quinhentos e trinta e seis reais).
Uma vez aprovado, o valor do reembolso será creditado na folha de pagamento (contracheque), ou depositado em conta bancária para os casos em que o titular do plano não tenha vínculo com a Câmara dos Deputados.
Como regra, o reembolso de despesas médicas são processadas como crédito em folha de pagamento. Quando o beneficiário titular está fora da folha de pagamento, o reembolso se dará por meio de um processo administrativo interno feito via memorando, protocolizado no sistema de protocolo da Casa, o e-Doc. Por meio desse processo, será autorizado um crédito avulso na conta corrente bancária indicada pelo beneficiário titular interessado. Nestes casos, é necessário que o beneficiário titular envie um e-mail para scf.prosaude@camara.leg.br informando seu nome, CPF e dados bancários completos.
Tratamento Seriado: atendimento realizado, geralmente, através de sessões, por profissionais não médicos (Sessões de Fonoaudiologia, Fisioterapia, RPG, Psicoterapia, Acupuntura, etc.) que possuem o número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO). Sessões ilimitadas, de acordo com a Resolução RN nº 541, de 11 de julho de 2022.