Alguns procedimentos exigem a verificação da auditoria médica antes da realização. O Pró Saúde estabelece os procedimentos que necessitam de autorização prévia e define os prazos para análise dos pedidos médicos.
| Serviços | Prazos máximos de atendimento ANS (em dias úteis) |
Câmara – Pró-Saúde (em dias úteis) |
Saúde Caixa (em dias corridos) |
|---|---|---|---|
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 | 2 | 1 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 | 2 dias úteis (s/ OPME) 4 dias úteis |
5 |
| Atendimento em regime de internação eletiva sem opme | 21 | 2 | 5 |
| Atendimento em regime de internação coletiva com opme | 21 | 7 | 10 |
| Urgência e emergência | Imediato | Imediato | Imediato |
| Domiciliar (Home Care) | Prazo não previsto | 2 | 3 |
Para a realização de cirurgias e internações eletivas há sempre a necessidade de solicitação de autorização prévia.
Os demais procedimentos que necessitam de autorização prévia (SENHA) são os seguintes:
- Prorrogação de internação;
- Uso de OPME;
- Intercorrência cirúrgica em internações clínicas;
- Day clinic e internação em curta permanência (até 6 horas);
- Remoção inter-hospitalar e, em eventualidades específicas, de alta hospitalar;
- Exames de citogenética ou Imuno-histoquímica;
- Radiologia intervencionista;
- Ressonância Magnética;
- Hemodinâmica e medicina nuclear in vivo (cintilografias);
- Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia e artroscopia;
- Angiografias;
- Exames com diretrizes de utilização;
- Quimioterapia e radioterapia;
- CAPD e hemodiálise ambulatorial;
- Tratamentos com medicamentos de alto custo (retrovirais, imunobiológicos, etc);
- Hemoterapia ambulatorial;
- Oxigenoterapia hiperbárica;
- Cirurgias refrativas (diretriz de utilização), injeção intravítreo com lucentis e todas as cirurgias oftalmológicas com porte anestésico 4 ou mais;
- Colonoscopias cirúrgicas;
- Histeroscopias cirúrgicas;
- Curativos seriados ambulatoriais;
- Serviços com DUT (Diretriz de Utilização), exemplo: Mamotomia, Tomografia de coerência óptica.
- Assistência Domiciliar
Exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos de baixa complexidade não exigem autorização prévia.
Durante a internação do beneficiário não há necessidade de autorização para exames, tratamentos, diárias, medicamentos simples e materiais descartáveis (simples) e as autorizações serão concedidas diretamente aos credenciados.
O beneficiário deve pesquisar na rede credenciada um profissional da especialidade que esteja necessitando, marcar uma consulta, comparecer com as carteirinhas do Programa e documento de identificação.
No atendimento, o credenciado apresentará a guia de prestação de serviço/SADT-serviço de apoio diagnóstico terapêutico, preenchida com os dados do atendimento e o(s) código(s) do(s) procedimento(s) realizado(s) para assinatura do beneficiário ou responsável.
O beneficiário deve pesquisar na rede credenciada um profissional ou estabelecimento para o serviço médico que esteja necessitando e comparecer portando as carteirinhas do Programa e documento de identificação.
Nos procedimentos que dispensam autorização prévia, o credenciado apresentará a guia de prestação de serviço/SADT-serviço de apoio diagnóstico terapêutico com os dados do atendimento e o(s) código(s) e quantidade(s) do(s) procedimento(s) realizado(s) para assinatura do beneficiário ou responsável.
Caso o procedimento necessite de autorização prévia, o credenciado providenciará a guia de autorização nas plataformas de cada rede credenciada.
O beneficiário deverá pesquisar na rede credenciada um profissional ou estabelecimento para o serviço médico-hospitalar que esteja necessitando e comparecer portando as carteirinhas do Programa e documento de identificação.
O médico assistente emite a solicitação de autorização para procedimento cirúrgico e OPME, se for o caso. O beneficiário entrega o pedido médico no hospital ou clínica credenciados previamente escolhidos para a realização do procedimento.
O credenciado solicita a autorização no Autorizador WEB do Saúde Caixa ou do Pró-Saúde (conforme rede de atendimento escolhida) e aguarda a análise e autorização da auditoria médica. Somente após a autorização deverá ser realizado o procedimento.
O Beneficiário poderá entrar em contato com a central de atendimento do Pró-Saúde pelo telefone 0800 729 2326 e, caso esteja utilizando a rede credenciada do Pró-Saúde, poderá acompanhar seu pedido na Área restrita do beneficiário ou pelo Aplicativo do Pró-Saúde. O credenciado que gerou a solicitação de autorização também poderá acompanhar e informar o beneficiário sobre o status do pedido.
A rede credenciada do Pró-Saúde é orientada quanto a não necessidade de obtenção e autorização prévia nestas situações, mesmo que os procedimentos que venham a ser executados sejam definidos como sujeitos à autorização prévia.
Os beneficiários do PRÓ-SAÚDE titulares e seus dependentes regularmente inscritos tem direito a remoção pelo Programa. Neste primeiro momento, a cobertura de uma remoção se dará por meio de reembolso, mediante apresentação de relatório médico e documento fiscal da prestação do serviço.
A Remoção é o serviço de transporte com cobertura hospitalar, prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando identificada a necessidade de transferência hospitalar do Beneficiário para garantir o atendimento indicado pelo médico solicitante.
A remoção define-se a ambulância como um veículo (terrestre) exclusivamente destinado ao transporte de enfermos e tem cobertura nos seguintes casos, sempre na modalidade terrestre:
• Remoção de um não credenciado / SUS para uma unidade hospitalar credenciada;
• Quando a unidade hospitalar credenciada que não disponha de leitos ou recursos materiais e/ou humanos necessários para o tratamento adequado do paciente;
• Quando se tratar de paciente internado, que necessite de exame ou tratamento sem condições de ser feito na entidade em que se encontra, obrigando-o a ser transportado para outra entidade a fim de realizá-lo e, em seguida, retornar à entidade de origem;
• Quando recebe alta hospitalar, porém dará continuidade ao tratamento em regime de internação domiciliar (home care), nestes casos o beneficiário terá direto à remoção para a realização de exames, tratamento médico ou odontológico eletivos, que exijam transporte no deslocamento da residência para o hospital/clínica e vice e versa.
Neste primeiro momento, a cobertura de uma remoção se dará por meio de reembolso, mediante apresentação de relatório médico e documento fiscal da prestação do serviço.
O beneficiário entrega a solicitação médica no credenciado da especialidade de fisioterapia que tenha escolhido para a realização do procedimento. No primeiro momento será marcada uma avaliação fisioterapêutica. Após esse atendimento, o credenciado solicitará a autorização no Autorizador WEB do Saúde Caixa ou do Pró-Saúde (conforme rede de atendimento escolhida) e aguardará a análise e autorização da auditoria. Somente após a autorização deverá ser realizado o procedimento.
O tratamento fisioterápico necessitará de autorização prévia quando a indicação for superior a 10 sessões e/ou mais de 3 x por semana.
A modalidade de pilates necessita de autorização prévia independente da quantidade de sessões ou periodicidade indicada.
No Pró-Saúde as guias de autorização tem validade de 120 dias.
No Saúde Caixa as guias de autorização tem validade de 180 dias
O pedido médico tem validade de 30 (trinta) dias, após esse prazo o beneficiário deve procurar o médico solicitante para avaliação e emissão de um novo pedido.
O prazo de retorno de consultas para o mesmo CNPJ é de 15 dias com o mesmo profissional que realizou o primeiro atendimento.
A assistência domiciliar consiste no conjunto de ações conjuntas realizadas por uma equipe multidisciplinar no domicílio do beneficiário. Podem ser medidas de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação no sentido de favorecer o restabelecimento e a autonomia do beneficiário atendido.
O Home Care será solicitado pelo credenciado (hospital) quando o beneficiário internado tiver indicação do médico assistente para Home Care (assistência domiciliar).
O credenciado solicita a autorização no Autorizador WEB do Saúde Caixa ou do Pró-Saúde (conforme rede de atendimento escolhida) e aguarda a análise e autorização da auditoria médica. Somente após a autorização deverá ser realizado o procedimento.
Nos casos de autorizações para cirurgias de laqueadura tubária e de vasectomia faz-se necessário o preenchimento e assinatura, com reconhecimento de firma, do termo de consentimento. Conforme a Lei nº 9263/1996 alterada pela Lei nº 14.443 de 2 de setembro de 2022, deve ser observado o prazo de ao menos, 60 dias, entre a manifestação da vontade do(a) beneficiário(a), por meio deste documento, e a realização do procedimento cirúrgico.
O cancelamento da autorização a pedido do beneficiário dar-se-á pelo prestador que emitiu a guia.